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Case report di ricopertura recessione gengivale con prelievo epitelio-connettivale dal palato e uso di membrana amniotica

Odontoiatria Protesi Implantologia Estetica
Le recessioni gengivali associate ad abrasione e/o carie radicolari vengono riscontrate sempre più spesso nella pratica clinica quotidiana.

I pazienti che arrivano alla nostra osservazione sono motivati da richieste estetiche sempre maggiori e dai disagi strettamente legati all’ipersensibilità radicolare (1)

È proprio in questo contesto che la chirurgia mucogengivale va in soccorso al clinico esperto attento alle esigenze del paziente. Le recessioni gengivali sono definite come lo spostamento apicale del margine gengivale dalla sua posizione fisiologica, 1-2 mm coronale alla CEJ, con esposizione patologica della superficie radicolare.

I denti maggiormente interessati sono canini e premolari superiori ed inferiori, per la presenza di inserzioni muscolari a ridosso dei margini gengivali o, nel caso di coinvolgimento degli incisivi inferiori, per l’esiguo spessore della corticale ossea.

Le cause più frequenti di recessione gengivale, come errate procedure di spazzolamento, frenuli superficiali o vestibolarizzazioni radicolari post ortodonzia, si associano spesso a fenotipo sottile (2).
Identificata l’eziologia della recessione, sia essa traumatica, batterica o mista, sarà solo il talento tecnico e il razionale chirurgico scelto dal clinico, a dare la vera risposta alla richiesta del paziente; è quindi obiettivo imprescindibile ottenere la ricopertura della recessione, con prognosi favorevole a lungo termine (3), ma anche minimizzare i disturbi post operatori e i rischi legati all’atto chirurgico. Ed è in questo contesto che l’utilizzo della membrana amniotica (MA) diventa strumento indispensabile per ridurre totalmente la morbilità, spesso così forte al punto di scoraggiare il paziente ai successivi interventi (4)(5).

Caso clinico

Si presentava alla nostra osservazione una paziente di 38 anni, non fumatrice e con buona condizione igienica orale. La paziente lamentava alcuni disagi, primo fra tutti nel sorriso, notando un dente più lungo degli altri; e in secondo luogo presentava sensibilità dentale, derivante proprio dalla recessione gengivale presente sull’elemento 4.1 (FIG.1), che inoltre le recava lieve dolore durante le fasi di spazzolamento.

All’esame obiettivo tramite l’utilizzo di una sonda parodontale si verificava l’entità del sondaggio, e si notava un leggero riassorbimento dei picchi ossei interprossimali, confermato anche dalla radiografia endorale (FIG.2 ), che ci induceva a definire la recessione come una classe 3 di Miller sull’elemento 4.1 e recessione classe 1 di Miller sugli elementi 3.1 e 3.2 (6).

Inoltre l’elemento 4.1 presentava recessione di 5mm dalla cej con sondaggio buccale di 2mm, mentre il 3.1 ed il 3.2 avevano rispettivamente 3mm e 2mm dalla loro ceje e sondaggio di 1mm. I tessuti non si mostravano infiammati ma era evidente la trazione muscolare che si apprezzava tirando il labbro. Fatte queste considerazioni decidevamo di proporre e quindi praticare un intervento di chirurgia mucogengivale eseguendo un’innesto gengivale libero sull’elemento 4.1, ovvero quello con la radice più esposta e con totale assenza di tessuto cheratinizzato, e invece un intervento bilaminare con coronalizzazione del lembo (CAF) sugli elementi adiacenti, rilasciando le inserzioni muscolari contestualmente (FIG.3 ).

Cosi dal palato veniva prelevato tessuto epitelio connettivale di circa 20mm (7)(8) (FIG.4) successivamente innestato sul sito ricevente, precedentemente preparato a spessore parziale; l’innesto veniva disepitelizzato per tutta la sua lunghezza tranne nel punto del 4.1 dove veniva innestato come libero (FIG3)(FIG.7) .
Sul sito donatore veniva posizionata la membrana amniotica, sostenuta a mezzo di suture a materassaio orizzontale (FIG.5 ), con lo scopo di annullare la morbilità post intervento e favorire una rapida cicatrizzazione del palato (FIG.6) (FIG.8). I risultati a 30 gg ci mostravano non soltanto esito positivo nella risoluzione delle recessioni trattate, ma anche restitutio ad integrum del palato trattato con M.A. (FIG.9)
(FIG.10).

Discussione

I pazienti con biotipo sottile presentano spesso recessioni gengivali a carico degli incisivi inferiori.
Nel caso trattato abbiamo combinato due tecniche, bilaminare con CAF e innesto gengivale libero, ottenendo con entrambe buoni risultati e prognosi favorevole a lungo termine; infatti con un solo intervento siamo riusciti ad intervenire su tutti gli incisivi contemporaneamente, realizzando un ottimo allineamento e disinserendo inoltre tutte le fibre del frenulo labiale interessato.

Conclusioni


Le tecniche di chirurgia mucogengivale attualmente utilizzate per la copertura delle recessioni di classe 1 e 2 di miller sono oramai procedure molto predicibili, sia che si tratti di tecnica bilaminare con impatto estetico ampiamente più favorevole, sia che si tratti di innesto connettivale libero, tecnica un po’ più complessa da questo punto di vista.

In questo case report la novità è rappresentata dall’utilizzo di una membrana amniotica decongelata, con la quale riusciamo a eliminare del tutto la morbilità nella zona del prelievo. Questa membrana ha infatti mostrato di favorire ampiamente ed in tempi ridotti la cicatrizzazione del palato, assolvendo contemporaneamente alla funzione analgesica, antinfiammatoria e preservando la parte da possibili infezioni.

Bibliografia:

1-Susin C., Dalla Vecchia CF, Oppermann RV, Haugejorden O, Albandar JM. Periodontal attachment loss in a urban population of Brasilian adult: effect of demografic , behavioral
2 –Slutzkey S, Levin L. Gengival recession in young adults; occurrence,severity, and relationship to past orthodon-tic treatment and oral piercing. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008 ; 134;652-656
3-Oates TW,Robinson M, Gunsolley JC. Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A systematic review.Ann Periodontol 2003;8:303-320.
4-Tsuno H, Arai N, Sakai C ,Okabe M, Koike C, Yoscida T, et al. Intraoral application of hyperdry amniotic membrane to surgically exposed bone surface. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014;117; e 83-7
5- Rinastiti M , Haryijady, Santoso AL, Sosroseno W. Histological evaluation of rabbit gingival wound healing transplanted with uman amniotic membrane. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:247-51.
6-Miller PD jr,A classification of marginal tissue recession. Int Periodontics Restorative Dent1985;5:8-13
7-Holbrook T, Ochsenbein C,. Complete root coverage of denuded root surfaces with a one stage gingival graft, Int.J. Periodonti Restorative Dent 1985;3(3):8-19.
8-Tinti C,Parma Benfenati S. Terapia Mucogengivale: Tecniche di prelievo,CD1999.

Testimonianze

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